Start/Standardy/WET-DOC-06
Ciągłość · WET-DOC-06 · STD-06 · Szpital

Dokumentacja i przekazanie opieki

Każdy pacjent ma cyfrową kartę: wyniki, zalecenia, zapis decyzji. Przekazanie między lekarzami i zmianami odbywa się ustrukturyzowanie — informacja kliniczna nie ginie „po drodze”.

STD-06 · Dokumentacja i przekazanie opieki10 kroków · formularz SBAR
Właściciel procesu
Kierownik medyczny / lekarz koordynujący szpital
Uczestnicy
Lekarze weterynarii, technicy weterynarii, personel szpitala, recepcja w zakresie danych administracyjnych, lekarze kierujący i przyjmujący pacjenta
Cel
Utrzymanie pełnej ciągłości diagnostyki, leczenia, nadzoru pielęgnacyjnego i komunikacji z właścicielem niezależnie od zmiany dyżuru, osoby prowadzącej lub miejsca opieki
Zakres
Wszystkie wizyty, hospitalizacje, zabiegi, badania, konsultacje, przekazania między zmianami, skierowania oraz przekazania pacjenta do opieki całodobowej lub innej placówki
Miejsce realizacji
Szpital
Początek
Rejestracja pacjenta, przyjęcie do szpitala albo przejęcie pacjenta od innego lekarza/zmiany
Koniec
Wypis pacjenta, przekazanie do innego podmiotu lub formalne przejęcie odpowiedzialności przez kolejnego członka zespołu
Dokumenty
Cyfrowa karta pacjenta, karta hospitalizacji, karta zleceń, karta znieczulenia, karta monitoringu, raport zmiany, karta wypisu, skierowanie, zgoda właściciela
Rejestry systemowe
Autor i czas wpisu, historia zmian, wyniki, zlecenia, podane leki, statusy krytyczne, potwierdzenie przejęcia opieki, komunikacja z właścicielem

Przebieg procedury

Procedura STD-06 · CIĄGŁOŚĆ — Dokumentacja i przekazanie opieki dotyczy pacjentów ambulatoryjnych, hospitalizowanych i okołooperacyjnych. Jej celem jest zapewnienie, aby kompletna, aktualna informacja kliniczna oraz odpowiedzialność za pacjenta były bezpiecznie przekazywane między lekarzami, technikami, zmianami i placówkami.

Dobra dokumentacja jest rzetelna, czytelna, prowadzona na bieżąco, bezpieczna oraz wystarczająco szczegółowa, by inny lekarz mógł kontynuować opiekę bez odtwarzania historii „z pamięci”. Obejmuje m.in. badania, wyniki, leczenie, plan diagnostyczny, osoby udzielające świadczeń oraz informacje przekazane właścicielowi.

Zasady obowiązujące
Każdy pacjent posiada jedną cyfrową kartę, będącą źródłem aktualnej informacji klinicznej: rozpoznań, problemów aktywnych, wyników, leczenia, zaleceń, zgód, komunikacji oraz planu dalszego postępowania.
Wpisy są tworzone bezpośrednio po zdarzeniu albo tak szybko, jak jest to możliwe; muszą być obiektywne, faktyczne, czytelne i przypisane do konkretnego autora.
Każdy wpis kliniczny zawiera co najmniej datę i godzinę, autora, dane pacjenta, opis zdarzenia, decyzję kliniczną, wykonane działania oraz dalszy plan.
Informacji nie usuwa się w sposób zacierający pierwotny wpis. Korekta wymaga nowej, datowanej adnotacji z identyfikatorem autora i uzasadnieniem zmiany.
Przekazanie pacjenta oznacza przekazanie zarówno informacji, jak i odpowiedzialności za kolejne działania. Osoba przyjmująca potwierdza odbiór oraz zrozumienie zleceń.
Pacjent bez wyznaczonego lekarza prowadzącego lub osoby odpowiedzialnej za zmianę jest pacjentem wysokiego ryzyka organizacyjnego; system nie powinien pozwolić na taki status.
Istotne informacje należy przekazać ustnie podczas handoveru oraz zapisać w karcie. Sam wpis cyfrowy nie wystarcza przy pacjencie hospitalizowanym lub niestabilnym.
Systemy przekazywania przypadków między personelem są jednym z elementów jakości i bezpieczeństwa opieki klinicznej.

Struktura dokumentacji cyfrowej

Dane pacjenta
Imię, gatunek, rasa, płeć, status rozrodczy, data urodzenia lub wiek, masa ciała, mikrochip, cechy identyfikacyjne
Dane właściciela
Imię i nazwisko/nazwa, telefon, e-mail, osoba upoważniona do decyzji, preferowany sposób kontaktu
Problemy aktywne
Rozpoznania potwierdzone i robocze, objawy, stan po zabiegu, ryzyka, alergie, ważne choroby przewlekłe
Badanie kliniczne
Wywiad, parametry życiowe, wyniki badania, ocena bólu, stan nawodnienia, stan neurologiczny/oddechowy/krążeniowy
Diagnostyka
Badania zlecone, pobrane próbki, wyniki laboratoryjne, obrazy i opisy RTG/USG/CT/MRI, konsultacje, interpretacja i decyzje
Leczenie
Leki, dawki, drogi podania, godziny, płynoterapia, żywienie, tlenoterapia, opatrunki, procedury, rehabilitacja
Hospitalizacja
Parametry monitoringu, ocena bólu, bilans płynów, mikcja, defekacja, apetyt, wymioty, pozycja, mobilność, pielęgnacja i obserwacje
Zabieg i znieczulenie
Kwalifikacja ASA, zgoda, plan znieczulenia, karta monitoringu, protokół operacyjny, implanty, pobrane próbki, powikłania
Plan
Działania do wykonania, osoba odpowiedzialna, termin, warunek eskalacji, plan alternatywny, termin kontroli
Komunikacja
Informacje przekazane właścicielowi, godzina kontaktu, kanał kontaktu, decyzje właściciela, brak lub nieudana próba kontaktu
Wypis / skierowanie
Stan przy wypisie, rozpoznanie, zastosowane leczenie, leki domowe, zalecenia, objawy alarmowe, termin kontroli, dokumentacja przekazana dalej

Przebieg

1

Założenie lub weryfikacja karty pacjenta

Potwierdzenie identyfikatora, danych właściciela, mikrochipu, masy ciałaSprawdzenie alertów: alergie, choroby przewlekłe, status zakaźny, zgodaNowa karta dla nowego pacjenta lub aktualizacja z zachowaniem historii
2

Bieżące dokumentowanie świadczeń

Wpis niezwłocznie po wykonaniu działaniaStruktura SOAP: Subjective, Objective, Assessment, PlanLek: nazwa, dawka, droga, godzina, osoba podająca, reakcjaBrak wpisu = zlecenie niewykonane do wyjaśnienia
3

Utworzenie planu dla pacjenta hospitalizowanego

Status: stabilny / wzmożona obserwacja / niestabilnyLista aktywnych problemów i zadań z godziną i odpowiedzialnymZlecenia jednoznaczne — bez „obserwować” czy „w razie potrzeby”Integracja z STD-02 MONITORING i STD-04 ANALGEZJA
4

Przekazanie zmiany — SBAR

Przed zakończeniem dyżuru, przy pacjencie lub z dostępem do kartyStruktura SBAR: Situation, Background, Assessment, RecommendationOsoba przyjmująca zadaje pytania i potwierdza priorytetyPrzekazanie zakończone po potwierdzeniu odbioru
5

Zakres raportu SBAR

S — pacjent, główny problem, pilność, statusB — wywiad, rozpoznania, zabieg, alergie, lekiA — parametry, ból, rana, nawodnienie, ryzykaR — konkretne zadania z terminem i progiem eskalacji
6

Read-back i potwierdzenie przejęcia

Powtórzenie priorytetów, godzin krytycznych, dawek, progówPotwierdzenie zgodności rozumienia lub korektaRejestracja godziny, osób i statusu „przekazane i potwierdzone”Pacjent niestabilny — przekazanie osobiste przy klatce
7

Zmiana stanu pacjenta

Wpis i aktualizacja planu przy każdym istotnym pogorszeniu/poprawiePilne przekazanie: hipoksemia, hipotensja, ból, krwawienie, drgawkiPrzekazanie w strukturze SBAR z metodą repeat-back
8

Komunikacja z właścicielem

Dokumentacja każdej istotnej rozmowy: data, godzina, kanał, treśćMinimalna częstotliwość aktualizacji przy hospitalizacjiBrak kontaktu dokumentowany wraz z próbamiUdostępnienie danych innej placówce wymaga zgody właściciela
9

Skierowanie lub przekazanie zewnętrzne

Krótkie podsumowanie kliniczne dla placówki przyjmującejBezpośredni kontakt przy pacjencie wymagającym pilnej opiekiOdpowiedzialność pozostaje do potwierdzenia przejęciaNiezwłoczne przekazanie dokumentacji lekarzowi obejmującemu
10

Wypis pacjenta

Potwierdzenie stanu, wyników, planu leków, oceny bóluKarta wypisu: rozpoznanie, leczenie, zalecenia, objawy alarmoweInstrukcja pisemna lub elektroniczna dla właścicielaBrak osoby odpowiedzialnej lub terminu kontroli = wypis niekompletny

Minimalny formularz przekazania SBAR

S
Sytuacja (Situation)Identyfikator pacjenta, lokalizacja, status stabilności, główny problem, przyczyna przekazania
B
Tło (Background)Rozpoznanie, przebieg pobytu, wykonane procedury, istotne wyniki, alergie, aktualne leki, podane dawki i godziny
A
Ocena (Assessment)Aktualne parametry, ocena bólu, stan rany, nawodnienie, bilans płynów, kluczowe nieprawidłowości oraz trendy
R
Rekomendacja (Recommendation)Zadania, terminy, osoba odpowiedzialna, progi alarmowe, plan awaryjny „jeżeli–to”, termin ponownej oceny
✓
Potwierdzenie (Confirmation)Imię i nazwisko osoby przekazującej i przejmującej, data/godzina, read-back, pytania i uzgodnione zmiany

Procedura opisuje standard postępowania przychodni; o szczegółach kwalifikacji konkretnego pacjenta decyduje prowadzący lekarz.

Powiązane usługi

Gdzie ta procedura obowiązuje

Szpital · leczenie

Hospitalizacja z kartą obserwacji

Pobyt w szpitalu przychodni z indywidualną kartą obserwacji: pomiary co ustalony czas, kroplówki na pompach, tlen, laboratorium na miejscu i codzienna rozmowa z opiekunem.

PiesKot
Szpital · leczenie

Opieka pooperacyjna i wybudzanie

Nadzorowane wybudzanie w ogrzewanym boksie, kontrola temperatury i bólu w skali, pierwsze karmienie, wypis z pisemnymi zaleceniami. Opieka od zdjęcia z gazu do przekazania opiekunowi.

PiesKot
Anestezjologia · zabieg

Znieczulenie ogólne z monitoringiem

Znieczulenie wziewne lub złożone prowadzone według standardu STD-02: intubacja, ciągły monitoring parametrów życiowych, ogrzewanie i osobna osoba pilnująca pacjenta przez cały zabieg.

PiesKot
Wróć do listy procedur