Кожен пацієнт має цифрову картку: результати, рекомендації, запис рішень. Передача між лікарями та змінами відбувається у структурованому вигляді — клінічна інформація не губиться «по дорозі».
Медичний керівник / лікар, який координує роботу стаціонару
Учасники
Лікарі-ветеринари, ветеринарні техніки, персонал стаціонару, реєстратура в частині адміністративних даних, лікарі, які направляють і приймають пацієнта
Мета
Збереження повної безперервності діагностики, лікування, сестринського нагляду та комунікації з власником незалежно від зміни чергування, особи, яка веде пацієнта, або місця догляду
Обсяг
Усі візити, госпіталізації, процедури, обстеження, консультації, передачі між змінами, направлення та передача пацієнта до цілодобового догляду або в інший заклад
Місце виконання
Стаціонар
Початок
Реєстрація пацієнта, прийом до стаціонару або прийняття пацієнта від іншого лікаря/зміни
Завершення
Виписка пацієнта, передача іншому суб'єкту або формальне прийняття відповідальності наступним членом команди
Автор і час запису, історія змін, результати, призначення, введені препарати, критичні статуси, підтвердження прийняття догляду, комунікація з власником
Перебіг процедури
Процедура STD-06 · БЕЗПЕРЕРВНІСТЬ — Документація та передача догляду стосується амбулаторних, госпіталізованих та періопераційних пацієнтів. Її мета — забезпечити, щоб повна, актуальна клінічна інформація та відповідальність за пацієнта безпечно передавалися між лікарями, техніками, змінами та закладами.
Якісна документація достовірна, розбірлива, ведеться поточно, захищена та достатньо докладна, щоб інший лікар міг продовжити догляд без відтворення історії «з пам'яті». Вона охоплює, зокрема, обстеження, результати, лікування, діагностичний план, осіб, які надавали послуги, та інформацію, передану власнику.
Чинні правила
Кожен пацієнт має одну цифрову картку, що є джерелом актуальної клінічної інформації: діагнозів, активних проблем, результатів, лікування, рекомендацій, згод, комунікації та плану подальших дій.
Записи створюються безпосередньо після події або якомога швидше; вони мають бути об'єктивними, фактичними, розбірливими та закріпленими за конкретним автором.
Кожен клінічний запис містить щонайменше дату і час, автора, дані пацієнта, опис події, клінічне рішення, виконані дії та подальший план.
Інформацію не видаляють у спосіб, який затирає первинний запис. Виправлення потребує нової, датованої примітки з ідентифікатором автора та обґрунтуванням зміни.
Передача пацієнта означає передачу як інформації, так і відповідальності за подальші дії. Особа, яка приймає пацієнта, підтверджує отримання та розуміння призначень.
Пацієнт без призначеного провідного лікаря або особи, відповідальної за зміну, є пацієнтом високого організаційного ризику; система не повинна допускати такого статусу.
Важливу інформацію слід передавати усно під час передачі зміни (handover) та записувати в картці. Самого цифрового запису недостатньо у випадку госпіталізованого або нестабільного пацієнта.
Системи передачі випадків між персоналом є одним з елементів якості та безпеки клінічного догляду.
Структура цифрової документації
Дані пацієнта
Ім'я, вид, порода, стать, репродуктивний статус, дата народження або вік, маса тіла, мікрочип, ідентифікаційні ознаки
Дані власника
Ім'я та прізвище/назва, телефон, e-mail, особа, уповноважена ухвалювати рішення, бажаний спосіб зв'язку
Активні проблеми
Підтверджені та робочі діагнози, симптоми, стан після процедури, ризики, алергії, важливі хронічні хвороби
Клінічне обстеження
Анамнез, життєві показники, результати обстеження, оцінка болю, стан гідратації, неврологічний/дихальний/серцево-судинний стан
Діагностика
Призначені обстеження, взяті зразки, лабораторні результати, зображення та описи рентгена/УЗД/КТ/MRI, консультації, інтерпретація та рішення
Лікування
Препарати, дози, шляхи введення, час введення, інфузійна терапія, харчування, киснева терапія, пов'язки, процедури, реабілітація
Госпіталізація
Параметри моніторингу, оцінка болю, баланс рідини, сечовипускання, дефекація, апетит, блювання, положення, рухливість, догляд і спостереження
Процедура та анестезія
Оцінка за ASA, згода, план анестезії, картка моніторингу, операційний протокол, імпланти, взяті зразки, ускладнення
План
Дії, які потрібно виконати, відповідальна особа, термін, умова ескалації, альтернативний план, термін контролю
Комунікація
Інформація, передана власнику, час контакту, канал контакту, рішення власника, відсутність або невдала спроба контакту
Виписка / направлення
Стан при виписці, діагноз, застосоване лікування, домашні препарати, рекомендації, тривожні симптоми, термін контролю, документація, передана далі
Перебіг
1
Створення або верифікація картки пацієнта
Підтвердження ідентифікатора, даних власника, мікрочипа, маси тілаПеревірка сповіщень: алергії, хронічні хвороби, інфекційний статус, згодаНова картка для нового пацієнта або оновлення зі збереженням історії
2
Поточне документування наданих послуг
Запис негайно після виконання діїСтруктура SOAP: Subjective, Objective, Assessment, PlanПрепарат: назва, доза, шлях введення, час, особа, яка ввела, реакціяВідсутність запису = призначення не виконано, потребує з'ясування
3
Складання плану для госпіталізованого пацієнта
Статус: стабільний / посилене спостереження / нестабільнийПерелік активних проблем і завдань із зазначенням часу та відповідальної особиОднозначні призначення — без «спостерігати» чи «за потреби»Інтеграція з STD-02 МОНІТОРИНГ і STD-04 ЗНЕБОЛЕННЯ
4
Передача зміни — SBAR
Перед завершенням чергування, біля пацієнта або з доступом до карткиСтруктура SBAR: Situation, Background, Assessment, RecommendationОсоба, яка приймає, ставить запитання та підтверджує пріоритетиПередача завершена після підтвердження отримання
5
Обсяг звіту SBAR
S — пацієнт, основна проблема, терміновість, статусB — анамнез, діагнози, процедура, алергії, препаратиA — показники, біль, рана, гідратація, ризикиR — конкретні завдання з терміном і порогом ескалації
6
Read-back і підтвердження прийняття
Повторення пріоритетів, критичних часових точок, доз, порогівПідтвердження однакового розуміння або виправленняРеєстрація часу, осіб і статусу «передано та підтверджено»Нестабільний пацієнт — особиста передача біля клітки
7
Зміна стану пацієнта
Запис і оновлення плану при кожному суттєвому погіршенні/покращенніТермінова передача: гіпоксемія, гіпотензія, біль, кровотеча, судомиПередача за структурою SBAR із методом repeat-back
8
Комунікація з власником
Документування кожної суттєвої розмови: дата, час, канал, змістМінімальна частота оновлень при госпіталізаціїВідсутність контакту документується разом зі спробамиНадання даних іншому закладу потребує згоди власника
9
Направлення або зовнішня передача
Коротке клінічне резюме для закладу, який приймає пацієнтаБезпосередній контакт щодо пацієнта, який потребує термінової допомогиВідповідальність зберігається до підтвердження прийняттяНегайна передача документації лікарю, який бере пацієнта під опіку
10
Виписка пацієнта
Підтвердження стану, результатів, плану препаратів, оцінки болюВиписна картка: діагноз, лікування, рекомендації, тривожні симптомиПисьмова або електронна інструкція для власникаВідсутність відповідальної особи або терміну контролю = виписка неповна
Мінімальна форма передачі SBAR
S
Ситуація (Situation)Ідентифікатор пацієнта, місцезнаходження, статус стабільності, основна проблема, причина передачі
B
Передісторія (Background)Діагноз, перебіг перебування, виконані процедури, важливі результати, алергії, поточні препарати, введені дози та час введення
A
Оцінка (Assessment)Актуальні показники, оцінка болю, стан рани, гідратація, баланс рідини, ключові відхилення та тенденції
R
Рекомендація (Recommendation)Завдання, терміни, відповідальна особа, тривожні пороги, запасний план «якщо–то», термін повторної оцінки
✓
Підтвердження (Confirmation)Ім'я та прізвище особи, яка передає, та особи, яка приймає, дата/час, read-back, запитання та узгоджені зміни
Процедура описує стандарт дій закладу; деталі оцінки конкретного пацієнта визначає лікар, який його веде.