Przychodnia weterynaryjnaHOŁDOWAŃSCY
Adresat skierowaniaul. Kwiatowa 27, 58-125 Pszenno k. Świdnicy
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
Dla lekarzy — skieruj pacjenta
Skierowanie na konsultację onkologiczną
Praktyka kierująca
Opiekun pacjenta
Dane pacjenta
Gatunek
Płeć
Rozpoznanie
Rozpoznanie / podejrzenie nowotworu
Lokalizacja zmiany
Data zauważenia zmiany i dynamika wzrostu
Wykonane badania
Wyniki w załączeniu
Dotychczasowe leczenie
Leczenie onkologiczne
Choroby przewlekłe, przyjmowane leki
Cel skierowania
Podpis i pieczątka lekarza kierującego