Przychodnia weterynaryjnaHOŁDOWAŃSCY
Adresat skierowaniaul. Kwiatowa 27, 58-125 Pszenno k. Świdnicy
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
Dla lekarzy — skieruj pacjenta
Skierowanie na konsultację specjalistyczną
Praktyka kierująca
Opiekun pacjenta
Dane pacjenta
Gatunek
Płeć
Specjalizacja konsultacji
Wskazania kliniczne
Opis objawów / podejrzenie kliniczne
Czas trwania objawów
Dotychczasowe leczenie i jego efekt
Choroby przewlekłe, przyjmowane leki, alergie
Badania dodatkowe
Wykonane badania dodatkowe (dołączone)
Cel skierowania
Podpis i pieczątka lekarza kierującego