Skierowanie na kolonoskopię — Przychodnia Weterynaryjna Hołdowańscy

Praktyka kierująca

Nazwa praktyki weterynaryjnejLekarz kierującyTelefonE-mail

Opiekun pacjenta

Imię i nazwiskoTelefon

Dane pacjenta

Powód skierowania

Wywiad

Czas trwania objawów

< 2 tygodni2–4 tygodnie> 4 tygodni

Uwagi

Dotychczasowe leczenie

Czy uzyskano poprawę?

TakNieCzęściową

Badania wykonane przed skierowaniem

Przygotowanie do kolonoskopii

Dieta niskoresztkowa przez 48 godzinGłodówka 24 godzinyPEG podano zgodnie z protokołemWykonano wlewki doodbytnicze

Preparat

Łączna objętość (ml)

Uwagi

Dodatkowe informacje dla endoskopisty

Np. choroby współistniejące, przyjmowane leki, wcześniejsze znieczulenia, temperament pacjenta.