Przychodnia weterynaryjnaHOŁDOWAŃSCY
Adresat skierowaniaul. Kwiatowa 27, 58-125 Pszenno k. Świdnicy
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
tel. +48 74 660 62 68 · rejestracja@weterynarz.swidnica.pl
www.weterynarz.swidnica.pl
Dla lekarzy — skieruj pacjenta
Skierowanie na badanie endoskopowe
Praktyka kierująca
Opiekun pacjenta
Dane pacjenta
Gatunek
Płeć
Rodzaj procedury
Wskazania kliniczne
Objawy choroby
Przebieg i efekt dotychczasowego leczenia
Podejrzenie / rozpoznanie
Aktualnie przyjmowane leki
Badania dodatkowe i znieczulenie
Badania dodatkowe dołączone
Choroby przewlekłe
Uwagi dotyczące znieczulenia
Wymóg przedzabiegowy: morfologia i biochemia krwi nie starsze niż 3 dni; u pacjentów kardiologicznych wymagane echo serca.
Podpis i pieczątka lekarza kierującego